姓名

性别

身份证号

申请入校时间

住址

电话

申请入校原因

有无咳嗽、胸闷等不适症状

当前体温

1月10日至今是否去过武汉等湖北省区域

城市名称

1月10日至今是否与武汉地区人员有过接触

1月10日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例

1月10日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区

申请人

承诺

本人承诺：本人未确诊为新型肺炎，无疑似症状，未接触过确诊或疑似病例。入校期间戴好口罩，打喷嚏时捂好口鼻，积极配合学校安保和值班值守人员检查询问，如有咳嗽发热等情况主动报告，严格遵守学校肺炎疫情防控封校期间的管理规定。

                              申请人签名：

                                  日期：   年   月   日                 

离校时间

安保及值班人员签字

备注